12+ Contoh Surat Pernyataan Beragam Keperluan – Anda pasti sering menjumpai contoh surat pernyataan, baik untuk urusan dengan instansi pemerintah atau dengan individu. Namun, belum tentu tahu format surat pernyataan yang benar.
Oleh karena itu, ukulele akan memberikan contoh surat pernyataan untuk beragam keperluan seperti surat pernyataan diri, kesanggupan, perjanjian, orang tua, kesalahan, dan sebagainya.
Pengertian Surat Pernyataan
Dikutip dari Wikipedia, surat adalah sarana komunikasi untuk menyampaikan informasi tertulis oleh suatu pihak kepada pihak lain dengan tujuan memberitahukan maksud pesan dari si pengirim.
Surat pernyataan adalah surat yang dibuat seseorang untuk menyatakan sesuatu. Surat pernyataan bisa dibuat oleh individu atau kelompok berkenaan dengan urusan resmi atau semi resmi.
Dalam contoh surat pernyataan yang kami sajikan pada subbab di bawah akan menunjukkan bedanya surat pernyataan resmi dan semi resmi.
Pada beberapa kasus, contoh surat pernyataan juga berisi tentang kesanggupan seseorang untuk melakukan sesuatu. Tentu saja, hal ini mengandung resiko akibat yang ditimbulkan apabila pernyataan kesanggupan tersebut dilanggar.
Baca Juga:
- Contoh surat izin tidak masuk sekolah karena sakit
- Contoh Surat Izin Orang Tua untuk Melamar Kerja di Pabrik atau Perusahaan Lain
- Contoh Surat Pribadi: Singkat, Sahabat, Guru, Ibu, Bahasa Inggris
Perbedaan Surat Pernyataan Resmi dan Semi Resmi
Surat pernyataan resmi biasanya berkaitan dengan aspek legal hukum dengan instansi pemerintah atau mengandung unsur perjanjian dengan swasta.
Contoh surat pernyataan resmi adalah pernyataan kepemilikan harta, bebas narkoba, perjanjian kerja, pelunasan hutang, atau status kepegawaian.
Surat pernyataan resmi biasanya ditulis di kertas bersegel dengan kop resmi atau setidaknya dibubuhi materai.
Sedangkan contoh surat pernyataan semi resmi adalah permohonan maaf, kesanggupan siswa untuk tidka mengulangi kesalahan, atau surat pernyataan kondisi keluarga.
Tujuan Surat Pernyataan
Tujuan dibuatnya surat pernyataan adalah sebagai berikut:
- Sebagai alat pertanggungjawaban dari individu atau kelompok terhadap lembaga terkait.
- Sebagai bukti sah secara hukum.
- Sebagai salah satu syarat ketika melamar pekerjaan.
- Untuk membuat seseorang mematuhi aturan yang telah disangupinya atau mendisiplinkan karyawan di sebuah perusahaan.
Format Surat Pernyataan
Karena surat pernyataan bersifat resmi, maka harus dituliskan dengan kaidah yang benar. Berikut ini format surat pernyataan yang baik dan benar.
- Judul bisa ditulis “SURAT PERNYATAAN” saja atau ditambahkan keterangan yang menyertai, misalnya “PERMOHONAN MAAF”.
- Kalimat pembuka. Kebanyakan contoh surat pernyataan menggunakan kalimat pembuka; yang bertanda tangan di bawah ini.
- Identitas yang membuat surat pernyataan. Penulisan identitas dalam contoh surat pernyataan tidak harus ditulis lengkap, melainkan sesuai dengan maksud dan isi surat. Misalnya, untuk surat pernyataan kesanggupan membayar hutang diperlukan identitas berupa nama, alamat, nomor KTP, dan nomer telepon yang aktif.
- Isi surat pernyataan. Dalam hal ini bisa bermacam-macam dan ditulis sesuai dengan kepentingan yang bersangkutan. Anda bisa melihat contoh surat pernyataan di subbab selanjutnya.
- Isi dari penutup surat pernyataan adalah penegasan keaslian surat pernyataan tersebut. Kalimat penutup juga bisa bervariasi tergantung isi dari suratnya. Silahkan mempelajari beragam contoh surat pernyataan di subbab selanjutnya.
- Tempat, tanggal, tanda tangan dan nama terang. Nama yang dibubuhkan sebaiknya sesuai dengan KTP, bukan nama panggilan.
Setelah mengerti mengenai pengertian, perbedaan surat pernyataan resmi dan semi resmi, tujuan, hingga formatnya, selanjutnya akan ukulele berikan contoh-contoh surat pernyataan dari berbagai keperluan agar Anda bisa lebih paham.
Berbagai Contoh Surat Pernyataan
Ada banyak sekali contoh surat pernyataan yang dibutuhkan masyarakat dalam berbagai keperluan, antara lain contoh surat keterangan nikah siri (contoh surat pernyataan nikah siri), contoh surat pernyataan diri ini untuk keperluan melamar pekerjaan, surat pernyataan kesanggupan, dll.
Terkadang ada juga dokumen yang sudah bisa mewakili suatu pernyataan tanpa perlu mebuat surat pernyataan karena keberaadaannya sudah diatur oleh negara, misalnya Buku Nikah, SIM (Surat Ijin Mengemudi), Akta Tanah, dll.
Akan tetapi, tidak semua hal memiliki dokumen resmi tersebut, seperti contoh surat keterangan nikah siri yang tidak memiliki dokumen pendukung berupa Contoh Akta Nikah Siri.
Berikut kami berikan contoh surat pernyataan dari berbagai macam keperluan.
Contoh Surat Pernyataan Diri 1
Contoh surat pernyataan diri ini untuk keperluan melamar pekerjaan.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Nora Juanita
Tempat Tanggal Lahir : Surakarta, 13 Desember 1993
Alamat : Karangmalang, RT.03/12, Jaten, Karanganyar, Jawa Tengah
No.KTP : 33534561789
Bersama ini menyatakan bahwa:
- Tidak menggunakan, memperdagangkan atau menyebarluaskan narkotika jenis apapun.
- Tidak pernah terlibat dalam aksi kriminal bentuk apapun.
- Tidak sedang menjalani aktivitas politik di partai manapun.
- Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat dari perusahaan manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat melamar pekerjaan di PT.Angkasa Jaya. Apabila diketahui bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku di Indonesia.
Karanganyar, 13 Januari 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Nora Juanita
Contoh Surat Pernyataan Diri 2
Contoh surat pernyataan diri ini untuk melamar sebagai calon Pegawai Negeri Sipil (PNS).
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Fairul Wibowo
Tempat Tanggal Lahir : Madiun, 13 Desember 1990
Agama : Islam
Pendidikan : S1 Komunikasi
Alamat : Jl.Slamet Riyadi No.13, Madiun, Jawa Timur
Bersama ini menyatakan bahwa:
- Belum pernah dihukum kurungan atau penjara berdasarkan keputusan Pengadilan dengan kekuatan hukum tetap.
- Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai ASN, anggota TNI/POLRI, atau pegawai swasta.
- Tidak sedang menjalani kontrak kerja dengan instansi atau perusahaan manapun.
- Bersedia ditempatkan dimanapun dalam wilayah Provinsi Jawa Timur apabila diterima sebagai ASN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai salah satu syarat calon ASN di lingkungan Dinas Perikanan wilayah Jawa Timur. Apabila diketahui bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi hukum yang berlaku di Indonesia.
Madiun, 13 Desember 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Fairul Wibowo
Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan
Contoh surat pernyataan ini bertujuan untuk menyanggupi persyaratan apabila diterima kerja.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Firmansyah
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 14 Agustus 1995
Alamat : Jl.Brawijaya No.104, Malang, Jawa Timur
No.KTP : 33534561789
No.Telp : 08573223456
Melalui surat ini, apabila diterima bekerja di perusahaan yang Bapak/ Ibu pimpin, saya menyatakan bersedia untuk:
- Ditempatkan di cabang kantor manapun oleh perusahaan.
- Menjalani masa pelatihan kerja selama 2 (dua) bulan lamanya dengan pembayaran 50% gaji.
- Mematuhi peraturan perusahaan serta peraturan hukum yang berlaku di Indonesia.
- Tidak menikah selama masa 1 (satu) tahun kerja.
- Tidak terlibat kontrak kerja dengan perusahaan manapun selama saya bekerja di PT.Ciptoharjo.
Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan keputusan pribadi secara sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila suatu saat terbukti melakukan pelanggaran, maka saya bersedia untuk diberhentikan dari posisi yang saya tempati.
Malang, 23 Oktober 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Firmansyah
Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan
Contoh surat pernyataan tentang kesanggupan membayar hutang.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Eko Ardianto
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 12 Mei 1989
Alamat : Jl.Mayangsari No.123, Sragen, Jawa Tengah
No.KTP : 335345610004
No.Telp : 08574564565
Melalui surat ini, saya menyatakan kesanggupan untuk:
- Mencicil pinjaman saya kepada saudari Arini sebesar Rp.1.000.000 setiap bulan hingga seluruh pinjaman saya sebesar Rp.20.000.000 lunas. Adapun pinjaman tersebut terjadi pada tanggal 13 Maret 2020 di tempat saudara Arini dengan alamat; Dandangsari, Sragen, Jawa Tengah.
- Apabila saya tidak mampu membayar cicilan pada bulan ini, maka saya akan membayar cicilan untuk dua bulan sekaligus pada bulan berikutnya.
- Adapun pelunasan hutang akan dilakukan 20 (dua puluh) bulan terhitung sejak bulan April 2020 hingga bulan Juli 2021.
- Apabila pada bulan Juli 2021 belum bisa melunasi pinjaman, maka saya memohon keringanan kepada saudara Arini hingga tenggat waktu paling lama 6 (enam) bulan lamanya.
- Jika dalam tenggat waktu 6 (enam) bulan perpanjangan pinjaman dan saya belum sanggup untuk melunasi, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Surat pernyataan ini benar adanya dan dapat digunakan sebagai bukti hukum yang sah.
Sragen, 15 Maret 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Eko Ardianto
Contoh Surat Pernyataan Belum Menikah
Contoh surat pernyataan belum menikah ini biasanya digunakan untuk melamar pekerjaan, persyaratan pernikahan atau sebagai bukti kepada calon mempelai.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Aleisa Hermawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Sragen, 17 Desember 1998
Alamat : Jl.Lawu No.145, Karanganyar, Jawa Timur
No.KTP : 335345670004
Melalui surat ini, saya menyatakan bahwa belum pernah melangsungkan pernikahan baik secara hukum agama, adat, ataupun hukum negara dengan lelaki manapun. Saya juga menyatakan bahwa diri saya masih perawan dan dapat dibuktikan dari surat keterangan dari dokter.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa adanya rekayasa apapun. Apabila dikemudian hari terbukti palsu atau tidak sesuai dengan fakta, maka saya bersedia untuk digugat cerai tanpa syarat apapun.
Sragen, 23 Oktober 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Aleisa Hermawati
Contoh Surat Pernyataan Permohonan Maaf
Contoh surat pernyataan permohonana maaf dibuat sebagai tanda dama dengan pihak yang dirugikan.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Hermantyo Wijaya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Malang, 30 Agustus 2001
Alamat : Jl.Brawijaya No.154, Malang, Jawa Timur
Jurusan : Teknik Informatika
Melalui surat ini, saya menyatakan bahwa:
- Telah melakukan aksi demonstrasi mahasiswa pada tanggal 21 Oktober 2020 dan berujung kericuhan.
- Sebagai Ketua BEM yang turut mempelopori aksi demonstrasi tersebut, saya memohon maaf kepada pihak kampus karena telah mencoreng nama baik dan menimbulkan keresahan.
- Saya sangat menyesal atas adanya kericuhan tersebut dan bersedia menerima hukuman dari pihak kampus sebagai bentuk pertanggungjawaban.
- Saya berjanji tidak akan mengulangi perbuatan serupa di kemudian hari.
- Saya juga berjanji akan melaksanakan kegiatan apapun, baik di dalam maupun luar kampus dengan lebih tertib, teratur, damai serta menjaga kondusifitas lingkungan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari saya terbukti mengulangi kesalahan yang sama, maka saya bersedia untuk diberhentikan secara tidak hormat dari posisi sebagai ketua BEM.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.
Malang, 23 Oktober 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Hermantyo Wijaya
Contoh Surat Pernyataan Perjanjian
Contoh surat pernyataan perjanjian di bawah ini adalah tentang jual-beli tanah. Sebaiknya kedua belah pihak tanda-tangan di atas materai seperti contoh surat pernyataan berikut ini.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
PIHAK 1
Nama : Ngadiman
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 13 Oktober 1975
Alamat : Jl.Gamelan Sari No.125, Semarang Barat
Pekerjaan : wiraswasta
PIHAK 2
Nama : Wiranto Amir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Semarang, 20 Mei 1969
Alamat : Jl.Gamelan Sari No.185, Semarang Barat
Pekerjaan : wiraswasta
Bersama dengan surat ini menyatakan bahwa:
- PIHAK 1 telah menjual sebidang tanah seluas 300 m2 dengan alamat Jl.Gamelan No.110, Semarang Barat kepada PIHAK 2.
- Harga tanah tersebut adalah Rp.270.000.000,- (dua ratus tujuh puluh juta rupiah).
- PIHAK 2 telah memberikan uang muka sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) pada tanggal 20 Oktober 2020 kepada PIHAK 1.
- PIHAK 1 dan PIHAK 2 telah melakukan perjanjian bahwa kekurangan pembayaran akan dilunasi oleh PIHAK 2 paling lambat tanggal 20 Februari 2021.
- Apabila PIHAK 2 belum dapat melunasi kekurangan pembayaran pada waktu yang ditentukan, maka PIHAK 1 memberikan tenggat waktu 2 (dua) bulan hingga bulan April 2021.
- Apabila hingga tanggal 30 April 2021 PIHAK 2 belum juga dapat melunasi kekurangan pembayaran tanah, maka akhad jual-beli antara PIHAK 1 dan PIHAK 2 dianggap batal sehingga PIHAK 1 berhak untuk menggunakan atau menjual kembali tanahnya kepada orang lain.
- Pembatalan akad jual-beli terjadi dengan dikembalikannya 2/3 dari uang muka PIHAK 2.
- Pihak 1 juga berkewajiban mengembalikan seluruh pembayaran yang diberikan PIHAK 2 selama kurun waktu Oktober 2020 sampai dengan April 2021 selain uang muka.
- Adapun pengembalian uang pembayaran tersebut paling lambat 1 (satu) bulan setelah dilakukan pembatalan akad jual-beli.
Demikian surat pernyataan perjanjian ini kami buat setelah adanya kesepakatan dari pihak 1 dan 2 secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Surat pernyataan pernjanjian ini dapat digunakan sebagai bukti hukum yang sah.
Malang, 23 Oktober 2020
PIHAK 1 (Penjual) PIHAK 2 (Pembeli)
Materai 6000 materai 6000
Ngadiman Wiranto Amir
Baca juga:
- Contoh latar belakang laporan
- 99+ Kumpulan Contoh Idgham Bighunnah dalam Surat Pendek dan Panjang
- Pengertian, Ciri, Perbedaan, dan Contoh Karya Ilmiah Populer tentang Kesehatan dan Lingkungan
Contoh Surat Pernyataan Kesalahan
Berikut ini contoh surat pernyataan kesalahan karena telah membolos sekolah selama tiga hari berturut-turut.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Liana Sukmawati
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Bawen, Kandangan, Magetan
Kelas : XI A2
Bersama dengan surat ini, saya menyatakan kesalahan saya karena tidak masuk sekolah selama tiga hari berturut-turut tanpa memberikan surat izin kepada pihak sekolah. Akibat dari kesalahan saya ini adalah tidak bisa mengikuti pembelajaran di kelas dan menyusahkan pihak sekolah.
Saya menyesal karena telah meninggalkan pelajaran di kelas selama tiga hari tanpa alasan. Untuk itu, saya memohon maaf kepada guru pengajar, wali kelas dan kepala sekolah. Saya berjanji tidak akan mengulangi kesalahan tersebut di atas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
Apabila dikemudian hari saya terbukti mengulangi kesalahan yang sama, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari sekolah.
Atas perhatiannya, saya ucapkan terimakasih.
Magetan, 23 Oktober 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Liana Sukmawati
Contoh Surat Pernyataan Perjanjian Pertanggungjawaban
Berikut ini contoh surat pernyataan perjanjian pertanggungjawaban karena tanpa sengaja menghilangkan mobil sewaan. Contoh surat pernyataan ini harus dibubuhi materai supaya lebih legal.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Indah Puspita Dewi
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kramatan, RT.02/08, Kranggen, Boyolali
Bersama surat ini saya menyatakan bahwa tanpa sengaja telah menghilangkan mobil Avanza Veloz hitam tahun 2012 yang saya sewa pada tanggal 12 Maret 2020 di daerah Sragen.
Sebagai bentuk pertanggungjawaban, saya bersedia membayar uang ganti rugi sesuai dengan nominal yang telah disepakati antara saya dan pihak rental mobil. Adapun waktu pembayaran ganti rugi tersebut paling lambat tanggal 13 Juni 2021.
Demikian surat perjanjian pertanggungjawaban ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Apabila saya tidak memenuhi perjanjian pertanggungjawaban tersebut hingga tenggat waktu yang diberikan, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan secara hukum.
Boyolali, 26 Maret 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Indah Puspita Dewi
Contoh Surat Pernyataan Orang Tua
Berikut ini contoh surat pernyataan orang tua sebagai syarat untuk memasuki sekolah yang baru. Beberapa provinsi masih menggunakan contoh surat pernyataan dengan format di bawah ini.
SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/ WALI MURID
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Karman Rahmat
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Brawijaya No.34, Malang, Jawa Timur
Pekerjaan : Wiraswasta
No Hp : 085763473980
Adalah orang tua (ayah) dari Calon Peserta Didik Baru Tahun Ajaran 2020/2021 atas nama:
Nama : Nisya Arifa Rahma
Tempat/ Tanggal Lahir : Malang, 30 September 2006
Alamat : Jl.Brawijaya No.34, Malang, Jawa Timur
Asal Sekolah : SMPN 1 Malang
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai syarat masuk SMAN 3 Malang Tahun Ajaran 2020/2021. Apabila dokumen ini terbukti palsu, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
Malang, 30 Juni 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Karman Rahmat
Contoh Surat Pernyataan Siswa
Contoh surat pernyataan siswa ini dibuat pada saat tahun ajaran baru atau awal masuk sekolah. Contoh surat pernyataan ini akan lebih bagus bila dibubuhkan tanda tangan orang tua/ wali murid.
SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN SEKOLAH
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Rehana Alfanisa
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/ Tanggal Lahir : Salatiga, 30 September 2006
Alamat : Jl.Kusumawardani No.23, Salatiga
Saya menyatakan sanggup menaati seluruh peraturan SMA Negeri 2 Salatiga yang telah ditetapkan. Apabila suatu hari saya melangar peraturan sekolah, maka saya bersedia dihukum sesuai dengan sanksi yang ada.
Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Salatiga, 10 Juli 2020
Yang Membuat Pernyataan,
Rehana Alfanisa
Contoh Surat Pernyataan Sekolah
Contoh surat pernyataan sekolah ini berisi keterangan tentang identitas seorang murid. Dalam contoh surat pernyataan ini ditandatangani oleh Kepala Sekolah.
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini adalah Kepala Taman Kanak-Kanak Cerdas Ceria, menyatakan bahwa:
Nama : Inere Puspita
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 5 (lima) tahun
Alamat : Kramatan, RT.05/08, Kranggen, Boyolali
Nama tersebut di atas adalah benar murid TK Cerah Ceria Boyolali Tahun Ajaran 2020/2021. Dokumen yang diberikan pada surat ini adalah benar adanya dan bisa digunakan sebagai syarat menerima bantuan dana pendidikan dari pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.
Boyolali, 26 Maret 2020
Kepala TK Cerah Ceria Boyolali
Ayu Wulandari, S.Pd
Contoh Surat Keterangan Nikah Siri
Di Indonesia, nikah siri tidak diatur dalam undang-undang sehingga negara tidak mengeluarkan dokumen seperti Contoh Akta Nikah Siri. Untuk menyiasati hal tersebut, biasanya masyarakat membuat contoh surat keterangan nikah siri. Berikut adalah gambar contoh surat pernyataan nikah siri.
Baca juga:
Nah, itulah beragam contoh surat pernyataan mulai dari contoh surat pernyataan diri, kesanggupan, permohonan maaf, perjanjian, pertanggungjawaban, pernyataan siswa, dan sebagainya. Jangan lupa untuk selalu memperhatikan format surat pernyataan karena sejatinya surat ini bersifat resmi.